Honorer la confiance des aînés dans nos soins pharmaceutiques

Par Maude Paré

_{Cet article a été publié dans l’édition d’hiver 2025}

Nous sommes le 29 décembre 2024 et je suis à mon chalet en compagnie de mon frère et de mon père pour profiter de la fin de semaine en cette période des fêtes. Cette journée-là, nous recevons un appel nous informant que ma grand-mère est hospitalisée à l’Institut de cardiologie de Montréal. Sur la route du retour, nous décidons donc de lui rendre visite. Une fois arrivée, je prends l’ascenseur jusqu’à son étage, je traverse le corridor, puis je m’arrête devant sa chambre. Je vois ma petite grand-maman, dans sa jaquette d’hôpital, qui m’accueille avec un grand sourire. En un instant, je suis soulagée, car ma grand-mère semble bien aller et me mentionne se sentir entre de bonnes mains. Je me sens aussi très chanceuse, puisque je sais que ma grand-mère reviendra à la maison sous peu. En reconnaissant ma chance, je ne peux m’empêcher d’avoir une pensée pour les autres familles se retrouvant dans les chambres adjacentes. Je leur souhaite de pouvoir, eux aussi, retourner à la maison avec leur grand-parent, et de pouvoir savourer ce temps des fêtes en leur compagnie.

Lorsque je traverse le corridor, je remarque que la majorité des chambres sont occupées par des patients âgés. Les soins en gériatrie ont toujours représenté un domaine intéressant à mes yeux, et les réalisations que j’ai eues à la suite de la visite de ma grand-mère à l’hôpital ont davantage contribué à nourrir cet intérêt. J’ai réalisé que ma grand-mère, ainsi que tous ces autres patients plus frêles, accordent une grande confiance en leur équipe de soins, espérant que cette dernière trouve la recette miracle pour leur permettre de se sentir mieux et de retourner aux côtés de leurs proches. Lorsque nous serons pharmaciens, nous ferons partie de ces professionnels de la santé en qui ces patients accordent leur confiance – la confiance d’être traités avec des médicaments qui sont adéquats et bénéfiques pour eux. 

Vivre personnellement l’hospitalisation de l’un de mes grands-parents m’a inspirée sur le sujet de mon premier article dans le journal l’Impharmation. En ce sens, j’ai décidé d’aborder les particularités des soins chez la patientèle plus âgée.

Les changements pharmacocinétiques reliés à l’âge 

Nous allons premièrement passer en revue les changements pharmacocinétiques qui se produisent avec l’avancée en âge. Nous allons donc discuter de l’impact du vieillissement sur le devenir du médicament dans l’organisme, soit son absorption, sa distribution, son métabolisme et son élimination (A-D-M-E).

A : Le vieillissement a peu d’impact sur l’absorption des médicaments [1].

D : L’avancée en âge vient avec des modifications corporelles telles que la diminution de la masse musculaire, la réduction du volume d’eau corporelle et l’augmentation de la graisse corporelle. Ces changements engendrent principalement un impact sur les médicaments liposolubles : leur volume de distribution se trouve augmenté. Ainsi, les médicaments liposolubles, tels que le diazépam ou les antipsychotiques, seront éliminés plus lentement par l’organisme et auront, par conséquent, un temps de demi-vie augmenté [1]. 

La diminution de la concentration sanguine d’albumine, la principale protéine plasmatique qui se lie aux médicaments, a généralement peu d’impact clinique [1]. Cependant, une attention particulière est nécessaire chez les patients âgés dénutris avec une maladie en phase avancée, par exemple un cancer. Chez cette patientèle, les concentrations d’albumine peuvent être grandement diminuées, ce qui peut augmenter la concentration libre des médicaments dans le sang et, ainsi, possiblement mener à des effets indésirables [2]. À titre de rappel, c’est la fraction libre du médicament qui est active et qui peut entraîner, par le fait même, des effets thérapeutiques et toxiques. 

M : Le métabolisme des médicaments se voit modifié lorsqu’on avance en âge en raison de la taille du foie et du débit sanguin hépatique qui sont tous les deux réduits de 20 à 50% chez les adultes de plus de 65 ans. Le métabolisme des médicaments qui ont un taux d’extraction hépatique élevé est limité par le débit sanguin hépatique. Ainsi, la clairance des médicaments ayant un taux d’extraction élevé sera réduite. Selon une étude portant sur l’élimination des médicaments en fonction de leur concentration libre, cette réduction de la clairance est en moyenne de 34% pour les médicaments administrés par voie intraveineuse et de 54% pour les médicaments administrés par voie orale [1]. 

Il n’y a aucun changement en ce qui concerne le métabolisme de phase II [1]. Le métabolisme de phase II correspond au processus de conjugaison des médicaments, soit l’ajout d’un groupement sur la molécule, pour faciliter leur élimination par l’organisme.

E : Puisque la fonction rénale tend à diminuer avec l’âge, la capacité du rein à excréter les médicaments ainsi que leurs métabolites se voit réduite.  La concentration des médicaments qui sont principalement éliminés par le rein est donc augmentée, ce qui peut augmenter les risques de survenue d’effets secondaires et de toxicité [1].

L’insuffisance rénale chronique peut également entraîner une régulation négative des cytochromes P450 et des transporteurs d’efflux tels que la glycoprotéine P. Ainsi, l’insuffisance rénale chronique diminue le métabolisme hépatique et augmente l’absorption des médicaments, résultant en l’augmentation de la biodisponibilité de certains médicaments [3]. 

Les changements pharmacodynamiques reliés à l’âge

Deuxièmement, il est possible d’identifier des changements dans la réponse aux médicaments chez les patients âgés. Dans nos cours théoriques, on nous mentionne souvent que certains médicaments devraient être évités chez la population gériatrique, mais pourquoi? La réponse à certains médicaments, notamment les médicaments qui agissent au niveau du système nerveux central, peut être exagérée chez les personnes âgées. La susceptibilité de ressentir des effets secondaires aux médicaments est également augmentée. Il y a donc un changement au niveau de la pharmacodynamie des médicaments. Ces changements peuvent être expliqués par divers phénomènes :

• Une diminution de la fonctionnalité de la glycoprotéine P dans la barrière hémato-encéphalique, résultant en une augmentation de la concentration du médicament dans le système nerveux central;
• Une altération du métabolisme du glucose dans le cerveau. Puisque le glucose est la principale source d’énergie du cerveau, cette altération peut affecter les enzymes et les fonctions cérébrales;
• Un changement au niveau des hormones. Par exemple, les changements reliés aux hormones sexuelles modifient le métabolisme de certains médicaments, la transmission des neurotransmetteurs et la sensibilité des récepteurs neuronaux;
• Une altération des récepteurs ou des neurotransmetteurs [4].

Les médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées

Plusieurs médicaments figurent sur la liste des médicaments potentiellement inappropriés pour les personnes âgées établie par l’American Geriatrics Society; il serait donc laborieux de tous les aborder dans cet article. Ainsi, j’ai décidé d’évoquer seulement quelques-uns de ces médicaments.

Premièrement, il serait difficile de ne pas traiter des médicaments anticholinergiques, car les personnes âgées y sont plus sensibles. Les médicaments anticholinergiques peuvent entraîner des effets secondaires sur le système nerveux périphérique ainsi que sur le système nerveux central. Les effets secondaires périphériques sont notamment la sécheresse buccale, la constipation, l’augmentation du rythme cardiaque, la vision brouillée et la rétention urinaire. 

En ce qui concerne les effets sur le système nerveux central, ils sont principalement médiés par les récepteurs muscariniques M1, M2 et M4. Le récepteur M1 participe aux fonctions exécutives et à la mémoire épisodique. Le récepteur M2, quant à lui, contribue au traitement de la mémoire. Un médicament qui antagonise ces récepteurs peut donc entraîner de la somnolence, des étourdissements, des troubles cognitifs, des symptômes confusionnels et mener à un déclin cognitif pouvant être irréversible [5]. 

Par conséquent, les médicaments qui possèdent une charge anticholinergique représentent des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées. À titre indicatif, voici une courte liste de médicaments fréquemment rencontrés dans notre pratique qui présentent une charge anticholinergique [6] :

• Antipsychotiques (ex. : quétiapine, olanzapine);
• Benzodiazépines (ex. : lorazépam, oxazépam, clonazépam);
• Antidépresseurs tricycliques (ex. : amitriptyline, nortriptyline);
• Antihistaminiques de première génération (ex. : diphénhydramine, dimenhydrinate).

En revanche, ce ne sont pas uniquement les médicaments présentant une charge anticholinergique qui sont potentiellement inappropriés chez les personnes âgées. Plusieurs autres constituent des traitements potentiellement inappropriés pour diverses raisons. En voici une liste non exhaustive [6] : 

• IPP (ex. : oméprazole, pantoprazole, dexlansoprazole) : risque d’infection à C. difficile, de résorption osseuse et de fractures;
• Sulfonylurées (ex. : gliclazide, glyburide) : risque d’hypoglycémies et d’événements cardiovasculaires;
• Rivaroxaban (un médicament de la classe des anticoagulants oraux directs) : risque de saignements majeurs;
• Bloqueurs alpha-adrénergiques (ex. : doxazosine, prazosine, térazosine) : risque d’hypotension orthostatique.

Les principes de traitement en gériatrie

Lorsque nous prodiguons des soins à une personne âgée, certains principes de traitement s’appliquent. Il est important d’introduire un seul médicament à la fois et de le débuter à la plus faible dose possible. Vérifier la fonction rénale du patient et ajuster la dose en conséquence devrait être un automatisme. Cela permet de bien évaluer les effets du médicament ajouté et de minimiser la survenue d’effets secondaires. Dans le cas où un nouveau symptôme apparaît à la suite d’un ajout de médicament ou d’une augmentation de dose, il faut toujours considérer ce nouveau symptôme comme un effet indésirable du médicament. Il sera donc nécessaire de diminuer la dose ou de cesser le médicament. Cela permet d’éviter les cascades médicamenteuses, c’est-à-dire de prescrire un médicament pour traiter les effets secondaires d’un autre médicament. Dans le cas où le médicament est bien toléré, il sera possible d’augmenter graduellement sa dose si l’objectif thérapeutique n’est toujours pas atteint [7]. 

La déprescription est une pratique courante dans les soins gériatriques pour réduire le fardeau médicamenteux et améliorer la santé de l’individu. La déprescription consiste à réduire la dose ou cesser un médicament qui est potentiellement inapproprié pour une personne âgée. Afin d’identifier un médicament potentiellement inapproprié, deux questions peuvent être posées :

1. Est-ce que le médicament présente encore des effets bénéfiques pour le patient?
2. Est-ce que ce médicament risque de nuire au patient?

Pour aider le patient dans la déprescription d’un médicament, il est important d’écouter ses inquiétudes, de procéder graduellement à la diminution de dose, de fixer un calendrier personnalisé de suivis et d’être flexible dans le plan de déprescription [8]. 

Bibliographie

[1] Reeve E, Wiese M, Mangoni A. Alterations in drug disposition in older adults. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology [En ligne]. Avril 2015 [consulté le 15 février 2025];11(4):491-508. Disponible : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25600059/ DOI : 10.1517/17425255.2015.1004310

[2] Boparai M et Korc-Grodzicki B. Prescribing for Older Adults. Mount Sinai Journal of Medicine [En ligne]. Juillet-Août 2011 [consulté le 15 février 2025];78(4):613-26. Disponible : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21748749/ DOI : 10.1002/msj.20278

[3] Naud J, Dumayne C, Nolin T, Leblond F et Pichette V. Pharmacocinétique des médicaments en insuffisance rénale : nouveautés. Néphrologie et Thérapeutique [En ligne]. Juin 2015 [consulté le 15 février 2025];11(3):144-151. Disponible : https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S176972551500053X DOI : https://doi.org/10.1016/j.nephro.2014.12.006

[4]Bowie M et Slattum P. Pharmacodynamics in older adults : a review.  The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy [En ligne]. Septembre 2007 [consulté le 15 février 2025];5(3):263-303. Disponible: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17996666/ DOI : 10.1016/j.amjopharm.2007.10.001

[5]López-Álvarez J, Sevilla-Llewellyn-Jone J et Agüera-Ortiz L. Anticholinergic Drugs in Geriatric Psychopharmacology. Frontiers in Neuroscience [En ligne]. Décembre 2019 [consulté le 15 février 2025];13(1309):15p. Disponible : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31866817/ DOI : 10.3389/fnins.2019.01309

[6]The American Geriatrics Society. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society [En ligne]. Juillet 2023 [consulté le 15 février 2025];71(7):2052-2081. Disponible: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37139824/ DOI : 10.1111/jgs.18372

[7] Bergeron J, Mallet L et Papillon-Ferland L. Principes d’évaluation de la pharmacothérapie en gériatrie : illustration à l’aide d’un cas de patient. Pharmactuel [En ligne]. Septembre 2008 [consulté le 15 février 2025];41:11-25. Disponible : https://pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/download/961/622/3763 

[8] Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada. La déprescription : la gestion des médicaments visant à réduire la polypharmacie. Bulletin de l’ISMP Canada [En ligne]. 28 mars 2018 [consulté le 15 février 2025];18(3) :7p. Disponible : https://ismpcanada.ca/wp-content/uploads/2022/02/BISMPC2018-03-deprescription.pdf