Xénobiotiques en cavale

Par Samuel Boutin

_{Cet article a été publié dans l’édition d’automne 2024}

Lorsque l’on s’attarde à l’impact environnemental de l’industrie pharmaceutique et à la sphère de la santé plus globalement, l’un des enjeux majeurs est relié à la gestion des déchets. À ce sujet, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 85% des déchets produits seraient non dangereux, ce qui signifie que les 15% restants pourraient poser des risques. Ces derniers comprennent notamment les substances infectieuses, cytotoxiques et radioactives. Vous aurez donc compris qu’afin de prévenir de possibles impacts sur la santé humaine, mais également celles des écosystèmes, il convient d’assurer leur destruction complète [1]. Vous seriez en droit d’affirmer que de telles espérances relèvent de l’utopie, car qu’on le souhaite ou non, des traces de médicaments seront retrouvées dans la nature. C’est justement ce sur quoi portera cet article volontairement axé sur la pharmacie, un sujet d’intérêt. 

Un sujet d’actualité; une réalité canadienne

La gestion des médicaments est un réel enjeu de santé publique, non seulement en raison des potentiels enjeux sur la santé humaine (mésusage, intoxication, etc.), mais également en raison des considérations environnementales. En 2011, selon l’Enquête sur les ménages et l’environnement conduite par Santé Canada, on estimait que 43% des ménages québécois conservaient à la maison, pour diverses raisons, des médicaments dont ils devraient se départir. De ce nombre, 79% s’en sont départis convenablement (pharmacies, cliniques médicales, etc.), 16% les ont jetés, 7% les ont gardés et 2% les ont jetés à la toilette [2]. Qu’importe la façon de s’en départir, les impacts environnementaux sont notoires. 

Pour donner une idée de grandeur, une étude menée dans 95 réserves autochtones au pays a permis de déceler les traces de 35 produits pharmaceutiques dans les eaux de surface, et ce, dans près de 68% des emplacements testés [3]. Sinon, parmi les impacts environnementaux pouvant être directement liés à la présence de xénobiotiques dans les écosystèmes, on note le développement de réservoirs de bactéries résistantes aux antibiotiques, la féminisation d’espèces aquatiques subséquemment à l’exposition à des œstrogènes, la mort massive de vautours qui ont ingéré de la chair bovine contenant du diclofénac ou encore le développement de comportements agressifs chez certains vertébrés aquatiques exposés aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) [3-4-5]. 

Cycle de vie du médicament; un petit tour d’horizon 

Dans l’imaginaire collectif, le cycle du médicament débute lorsqu’il est conçu en laboratoire et il se solde lorsqu’il est éliminé par l’organisme ou lorsqu’il est volontairement détruit par l’humain. Or, cette vision néglige une partie importante du cycle de vie d’un médicament, en l’occurrence, son devenir dans l’environnement.  

En effet, d’une part, les mécanismes excrétoires de l’humain et des animaux (urines, fèces, sueur, etc.) sont derrière le relargage de plusieurs principes actifs dans l’environnement. Ainsi, sous toutes leurs formes (notamment les métabolites), ces molécules peuvent entraîner des répercussions directes sur les écosystèmes, ce pour quoi il est très complexe de cibler précisément quels sont leurs impacts concrets [2-4]. 

D’autre part, trois principaux moyens sont employés par l’Homme pour se départir des médicaments, en l’occurrence le fait de les jeter à l’eau, de les enfouir ou de les incinérer. Toutefois, à l’échelle mondiale, le traitement des eaux usées est opéré de plusieurs façons, mais de manière plus générale, les installations qui permettent d’éliminer complètement les traces de xénobiotiques sont rares [4]. Sinon, l’OMS reconnaît que l’incinération est très polluante en raison des importantes émissions et qu’elle puisse libérer des polluants (dioxins, furans) [1]. Ultimement, lorsque les médicaments sont enfouis, le lixiviat, soit le liquide issu des déchets, peut contenir des traces de principes actifs et s’infiltrer dans le sol et contaminer les nappes phréatiques [4-6]. 

Normes de l’industrie et contexte législatif 

Cette vision réductrice du cycle est intrinsèquement liée aux structures internes de l’industrie pharmaceutique et aux législations laxistes. En effet, les compagnies pharmaceutiques investissent massivement pour produire des molécules stables d’un point de vue physicochimique, mais également avec un profil d’innocuité intéressant pour traiter l’humain (ou l’animal). En ce sens, de nombreuses études appuient la pharmacocinétique et la toxicologie, notamment. Or, très peu de celles-ci évaluent les risques environnementaux.  

Quant au contexte législatif, en Europe, l’Union européenne oblige la conduite d’analyses en deux phases sur l’impact environnemental. D’une part, lorsqu’un produit est détecté dans l’environnement, celui-ci doit être quantifié. D’autre part, s’il est jugé que la quantité retracée présente des risques, la pharmacocinétique dans l’environnement devra être étudiée. En épargnant la méthodologie complexe, cette procédure dicte si des évaluations plus poussées seront nécessaires, notamment pour évaluer l’impact directement sur les microorganismes. Au Canada, la législation plus laxiste est en voie d’être réformée pour s’aligner avec les standards de l’Union européenne et ceux des États-Unis [4-5].  

Malgré ces processus, l’accès à l’information sur ces études est limité puisque les entreprises ne sont pas tenues d’en faire mention dans les monographies. De plus, ces données sont souvent ignorées dans les calculs de risques et de bénéfices qui précèdent la mise sur le marché. Ainsi, ironiquement, certains médicaments reconnus comme « potentiellement nocifs » se retrouvent sur les tablettes [5-7].  

Gestion des déchets pharmaceutiques au Québec et au Canada 

Le Québec et le Canada ont des politiques qui se concentrent uniquement sur l’élaboration du produit jusqu’à son élimination de l’organisme (pharmacocinétique) ou sa destruction (traitement des eaux, incinération). Ainsi, le cycle du médicament n’est pas entièrement assujetti aux lois, ce qui pose un sérieux enjeu environnemental [3].  

En effet, officiellement, le Québec n’est pas doté d’un programme systématique pour le retour de médicament au contraire d’autres provinces canadiennes [2]. La gestion est entièrement gérée indépendamment, ce qui rend plus difficile d’avoir une vue d’ensemble puisque chaque pharmacien québécois doit procéder à la destruction en accord avec l’article 17 du Code de déontologie des pharmaciens et aux textes législatifs en vigueur au pays (Loi sur la qualité de l’environnement, le Règlement sur les matières dangereuses et le Règlement sur les déchets biomédicaux) [8-9-10]. De ce fait, la grande majorité des pharmacies ont un contrat avec des firmes externes pour la destruction de produits pharmaceutiques. La méthode la plus fréquemment employée consiste à incinérer les médicaments pour s’assurer qu’ils ne puissent pas poser d’enjeux par la suite [2]. L’idée plait à l’esprit de plusieurs, mais cette pratique est loin d’être sans conséquences pour l’environnement tel qu’exprimé précédemment.  

En ce sens, l’OMS encourage vivement l’élaboration d’autres techniques moins polluantes, mais tout aussi efficaces pour se départir des déchets. L’utilisation d’autoclaves, de microondes ou encore de traitements à la vapeur (avec un mélangeur) permettrait de réduire les émissions, pour autant que les ressources financières et opérationnelles soient accessibles [1]. D’autres initiatives sont également envisagées pour le traitement des eaux usées afin d’éviter la contamination d’autres sources d’eau. Des pays comme la Suisse ont recours à l’ozone pour traiter leurs eaux usées, ce qui a notamment pour effet de dégrader certaines molécules en vue du relargage [4-11].  

Et le pharmacien dans tout ça? 

Dans les dernières décennies, le mouvement de « l’écopharmacie » s’est développé en Europe et il s’implante progressivement aux États-Unis. Le Canada ne semble pas suivre la marche pour l’instant, mais ça n’empêche pas les professionnels de la santé de prendre part au mouvement.  

Nous pouvons notamment nous inspirer des initiatives de nos confrères suédois qui ont instauré le programme JanusInfo, qui renferme plusieurs données sur la persistance, la bioaccumulation et la toxicité visant à accompagner les prescripteurs voulant réduire leur impact environnemental [7-12].  

Outre cela, plusieurs autres initiatives peuvent être implantées, notamment en repérant les situations qui exacerbent l’accumulation de médicaments à la maison, donc le risque de relargage de principes actifs bruts [4]. Parmi celles-ci, on retrouve les exemples suivants : 

• Médicaments prescrits au besoin (PRN); 
• Automédicamentation avec des médicaments vendus en grande quantité (OTC); 
• Non-observance aux traitements; 
• Polypharmacie. 

Ensuite, il est encouragé d’opter pour des alternatives qui pourraient contrer ces phénomènes [4] : 

• Servir ou encourager l’achat de plus petites quantités; 
• « Déprescrire » certains médicaments;  
• Éduquer les patients sur l’importance de rapporter leurs médicaments en pharmacie; 
• Renseigner les patients sur les impacts environnementaux; 
• Encourager les mesures non pharmacologiques (MNPs); 
• Optimiser la thérapie; 
• Conseiller la patientèle sur l’utilisation des médicaments. 

Bien évidemment, ce ne sont que des suggestions et celles-ci pourraient ne pas convenir à certains patients. Vous en conviendrez que ce sont, pour la plupart, des actions que les pharmaciens font quotidiennement. Étiez-vous conscient de leur impact?  

En conclusion, avec les changements climatiques et l’éco-anxiété qui s’immiscent dans notre quotidien en pharmacie, il est de notre devoir, en tant que professionnels de la santé, de se renseigner sur ces enjeux dans ce domaine en pleine ébullition. De nombreuses études et législations devraient voir le jour dans les prochaines années en ce qui a trait au relargage de principes actifs. Pour l’instant, une chose est sure, vous ne serez pas tombés des nues lorsque « l’écopharmacologie » fera les manchettes dans les prochaines décennies! 

_{Bibliographie}

[8] Code de déontologie des pharmaciens, RLRQ c P-10, r. 7. art 17. Disponible: https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/rc/P-10,%20r.%207 

[4] Daughton CG, Ruhoy IS. Green pharmacy and pharmEcovigilance: prescribing and the planet. Expert Rev Clin Pharmacol [En ligne]. 10 jan 2014 [consulté le 6 déc 2024]; 4(2) :211-32. Disponible : https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/ecp.11.6 DOI : 10.1586/ecp.11.6. 

[3] Desai M, Njoku A, Nimo-Sefah L. Comparing Environmental Policies to Reduce Pharmaceutical Pollution and Address Disparities. Int J Environ Res Public Health [En ligne]. 7 juil 2022 [consulté le 6 déc 2024]; 19(14) :1-15. Disponible : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35886145/ DOI : 10.3390/ijerph19148292. 

[12] Janusinfo: Region Stockholm [En ligne]. Stockholm (SE): Janusinfo; c2024. Pharmaceuticals and Environment. 29 jan 2024. [consulté le 13 déc 2024]; [environ 3 écrans]. Disponible : https://janusinfo.se/beslutsstod/lakemedelochmiljo/pharmaceuticalsandenvironment.4.7b57ecc216251fae47487d9a.html 

[7] Lubick N. Opening the “green pharmacy”. Environ Sci Technol [En ligne]. 1 déc 2008 [consulté le 6 déc 2024]; 42(23) :8620-21. Disponible : https://pubs.acs.org/doi/10.1021/es802555w DOI : 10.1021/es802555w. 

[6] Mailhot, MA, Régnier M, Anquez P. Pharmacie écoresponsable – Guide des meilleures pratiques en développement durable (DD) [En ligne]. Montréal (QC) :Maillon vert; 2013 [consulté le 13 déc 2024]. 42p. Disponible : https://numerique.banq.qc.ca/patrimoine/details/52327/2450280 

[1] Organisation mondiale de la Santé [En ligne]. Genève (CH) : OMS; c2024. Déchets d’activités de soins. 24 oct 2024. [consulté le 6 déc 2024]; [environ 4 écrans]. Disponible : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/health-care-waste 

[11] Orive G, Lertxundi U, Brondin T, Manning P. Greening the pharmacy. Science [En ligne]. 15 juil 2022 [consulté le 6 déc 2024]; 377(6603):259-260. Disponible: https://www.science.org/doi/10.1126/science.abp9554?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed DOI : 10.1126/science.abp9554 

[2] Ouellet N, Dubé PA. Retour des médicaments périmés ou inutilisés aux fins de destruction du point de vue de la santé publique. Bulletin d’information toxicologique [En ligne]. 9 juin 2014 [consulté le 6 déc 2024]; 30(2);47-65. Disponible : https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/toxicologie-clinique/bit/bit_v30_n2_p47-65.pdf 

[10] Règlement sur les déchets biomédicaux, RLRQ c Q-2, r. 12. Disponible : https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/rc/Q-2,%20r.%2012 

[9] Règlement sur les matières dangereuses, RLRQ c Q-2, r. 32. Disponible : https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/rc/Q-2,%20r.%2032 

_{[5] Sirois C. Considérer l’impact environnemental des médicaments pour viser une santé durable. Québec Pharmacie [En ligne]. 4 déc 2023 [consulté le 6 déc 2024]; 71(2) :27-40. Disponible : https://issuu.com/ensembleiq/docs/qp02_001-054_202403?fr=sNjBiMjYzMDEwNTE}