Par CDD
Cet article a été publié dans l’édition d’été 2023
En l’honneur d’une question ratée en AMP8 et n’ayant pas trouvé de formation continue gratuite sur ce sujet, je vous offre un article de révision du délirium en milieu hospitalier pour cette édition de l’Impharmation été 2023.
Bien que les nombreux examens du Pharm.D. soient certainement des facteurs de décompensation psychiatrique, ils ne sont pas officiellement reconnus comme tels. En théorie, hormis le fait d’avoir atteint l’âge requis pour une inscription automatique à la RAMQ (65 ans), il y a plusieurs autres facteurs de risques. Les lectrices ne seront pas surprises d’apprendre que le simple fait d’être un homme soit dans la liste des facteurs prédisposants. Cette liste s’allonge par la présence d’un problème visuel ou auditif, une malnutrition ou une déshydratation, l’alcoolisme, la dépression, la démence, etc. Ce sont donc d’autres facteurs à prendre en compte lorsque l’on fait travailler notre jugement clinique.
Un sympathique truc mnémonique a même été développé pour aider les professionnels de la santé à identifier les facteurs pouvant précipiter un délirium: I WATCH DEATH, rien de moins. Malgré les efforts du gouvernement du Québec pour nous sensibiliser au respect de la langue française avec sa publicité sur le Faucon pèlerin en mars dernier, l’anglais est ici fort utile encore une fois. Le tableau 1 est une semi-adaptation française. Je vous invite à consulter le site http://www.icudelirium.org dans la section terminology & mnemonics pour avoir plus de détails et y voir d’autres propositions telles que THINK, Dr. DRE, DELIRIUM, COCOA PHSS…
Tableau 1 : Je regarde la mort
| I | Infection | Les infections sont les causes les plus fréquentes de délirium chez les personnes âgées. |
| W | Withdrawal | Le sevrage d’alcool mène parfois à un delirium tremens. Le sevrage de benzodiazépine figure aussi dans les causes probables. |
| A | Acute metabolic | Perturba5ons métaboliques aiguës telles qu’un déséquilibre du pH ou des électrolytes, une insuffisance hépatique ou rénale… |
| T | Trauma | Les traumatismes à la tête, les interventions chirurgicales, les syndromes coronariens aigus… |
| C | CNS pathology | Les atteintes du système nerveux central incluent les convulsions, les tumeurs, une hémorragie… |
| H | Hypoxia | Les hypoxies peuvent être causées par une anémie, une intoxication au gaz carbonique, une hypotension, une embolie pulmonaire, une insuffisance cardiaque… |
| D | Deficiencies | Déficits en certaines vitamines telles que la B1 (thiamine), B3 (niacine), B9 (folate), B12 (cobalamine)… |
| E | Endocrinopathies | Déséquilibres endocriniens; glycémique, thyroïdiens, parathyroïdiens ou adrénocortical. |
| A | Acute Vascular | Les atteintes vasculaires telles que les arythmies, les hypotensions, les accidents cérébraux vasculaires, vasculite cérébrale… |
| T | Toxins or drugs | Les intoxications aux pes5cides, les solvants, les médicaments et les drogues. |
| H | Heavy Metals* | Les métaux lourds tels que le fer, le manganèse, le mercure… |
*Iron Maiden not included
Bien que nous soyons dans le Pharm «D», c’est surtout le «T» ici qui nous concerne. Les médicaments présentés dans le tableau 2 sont listés comme étant plus à risque de provoquer un délirium selon les critères de Beers. Outre l’implication du pharmacien concernant les médicaments à risques, les équipes traitantes devraient toujours garder en tête ces quelques mesures préventives lors de l’admission d’une personne âgée ayant des facteurs de risques de délirium : favoriser une bonne hydratation et alimentation, surveiller l’équilibre des électrolytes et bien contrôler la douleur, si applicable.
Tableau 2 : Liste non exhaustive des médicaments à utiliser avec prudence chez les personnes à risque de développer un délirium
| Anticholinergique | Le potentiel anticholinergique est tellement important qu’il se mérite un tableau entier; voir tableau 3. |
| Antipsychotique | Bien que les antipsychotiques sont aussi indiqués pour le traitement du délirium dans certains cas, il est possible qu’ils en soient la cause initiale. |
| Benzodiazépine (BZD) | Ce sont souvent des médicaments prescrits pour les problèmes de sommeil. Dans ces cas-là, les mesures non pharmacologiques concernant l’hygiène du sommeil sont importantes. La mélatonine est à privilégier. Les hypno5ques en Z n’étant pas remboursé par la RAMQ, c’est souvent les BZD que l’on retrouve dans les dossiers. De ceux-ci, le lorazepam, l’oxazepam et le témazépam sont préférables. En effet, ce sont 3 BZD dont le métabolisme par conjugaison n’est pas affecté par le vieillissement. |
| Hypnotique en Z |
| Opioïde | La mépéridine est la molécule de cette classe la plus à risque de neurotoxicité. Toutefois, des données émergentes font un lien entre les opioïdes et la survenue de délirium. Pour mêler les cartes, la douleur non traitée est aussi un facteur pouvant déclencher un état confusionnel. |
| Corticostéroïdes | Excluant les formes topiques et inhalées. |
Tableau 3 : Liste non exhaustive des médicaments à fort potentiel an5cholinergique
| Antidépresseur | Amitriptyline • Amoxapine • Clomipramine • Desipramine • Doxepine • Imipramine • Nortriptyline • Paroxétine |
| Antiémétiques | Prochlorperazine • Prométhazine |
| Antihistamines (première génération surtout) | Brompheniramine • Chlorpheniramine • Cyproheptadine • Dimenhydrinate • Diphenhydramine • Doxylamine • Hydroxyzine Meclizine • Promethazine • Triprolidine |
| Antimuscariniques | Darifenacin • Fesoterodine • Flavoxate • Oxybutynin • Solifenacin • Tolterodine • Trospium |
| Antiparkinsoniens | Benztropine • Trihexyphenidyl |
| Antipsychotiques | Chlorpromazine • Clozapine • Olanzapine • Perphenazine |
| Antispasmodiques | Atropine • Clidinium-chlordiazepoxide • Dicyclomine • Homatropine • Hyoscyamine • Scopolamine |
| Relaxants musculaires | Cyclobenzaprine • Orphenadrine |
S’il n’y a qu’un seul critère à retenir de cette lecture, c’est que le potentiel anticholinergique d’un médicament ou d’une combinaison de médicaments est à surveiller. Pour les autres catégories de médicament, certains peuvent être essentiels pour le traitement d’une condition, il faut alors garder en tête de traiter avec la plus petite dose efficace et la plus courte durée de traitement possible.
Bien que l’ajout d’un de ces médicaments puisse être suffisant pour amener le patient dans un état de confusion, le fait d’ajouter ≥ 3 médicaments en même temps, de provoquer une interaction pharmacodynamique ou cinétique, sont aussi des facteurs de risque.
De plus, certains médicaments bien tolérés peuvent devenir problématiques si l’état de santé du patient change, soit via une perturba5on aiguë ou par le simple fait d’avoir vieilli.
Évaluation ; car non, il ne suffit pas d’avoir l’air confus et dire des bêtises entre amis pour être automatiquement considéré comme en plein « délire ».
Il s’agit d’un diagnostic clinique qui repose sur la présence d’une altération de l’état de conscience et de l’attention. Ces deux groupes de symptômes incluent une désorientation, un trouble de la mémoire et du système visuospatial, des propos incohérents, des comportements anormaux et un cycle éveil-sommeil perturbé. Le tableau 4 liste quelques-uns des outils validés pour l’évaluation clinique du délirium, ce n’est pas détaillé étant donné que le diagnostic outrepasse nos responsabilités en pharmacie. Toutefois, félicitations à tous nos collègues de l’AGEP qui nous quitteront pour la médecine dès l’an prochain, et surtout, bonne chance. 😉
Tableau 4 : Liste non exhaustive des outils validés pouvant être utilisés pour l’évaluation clinique du délirium
| Confusion Assessment Method (CAM) | Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) |
| Méthode du 4AT | Delirium Observation Screening (DOS) Scale |
| Observational Agitation and Seda5on Scale (OSLA) | Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) |
| Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) | DSM-5 |
Mesures non pharmacologiques :
Afin de favoriser le retour à la normale, il peut être utile de faire des rappels fréquents du temps, de la date ou du lieu au patient, de l’entourer d’accessoires qui lui sont familiers, tels que des photos des membres de sa famille, en favorisant une routine de sommeil adaptée à leurs habitudes de vies, en favorisant la mobilisa5on dès que possible…
Mesures pharmacologiques :
L’introduction d’un médicament n’est pas nécessaire dans tous les cas. Ils deviennent toutefois une option pertinente lorsque les patients ont un délirium avec des symptômes d’agitations, s’ils sont en psychose ou qu’ils mettent à risque leur sécurité ou celle des autres. Les antipsychotiques utilisés dans ces cas-là sont l’olanzapine, l’halopéridol et la quétiapine. Il est important d’analyser le risque vs les bénéfices avant d’introduire ces médicaments, car ils ne sont pas sans risque. Par exemple, ils ont tous des propriétés sédatives mettant à risque de chute les patients plus vulnérables, l’halopéridol est également un médicament susceptible de prolonger l’intervalle QT. Les BZD sont à considérer pour certains patients seulement, par exemple, ceux qui ont un délirium secondaire à un sevrage d’alcool ou de BZD, ceux souffrant du parkinsonisme ou ceux ayant des symptômes réfractaires aux autres médicaments. Dans tous les cas, il faut réévaluer le traitement régulièrement, introduire la plus faible dose efficace et s’assurer que le patient est sevré avant sa sortie d’hôpital. Il y a d’autres modalités de traitement actuellement à l’étude, telles que la combinaison halopéridol-lorazepam, la kétamine et la dexmedetomidine.
Bien sûr, le retrait des médicaments potentiellement en lien avec l’apparition du délirium, lorsque possible, est tout à fait indiqué.
Alors, j’espère que vous avez apprécié ce texte. Malheureusement, l’OPQ refuse d’officialiser cette présentation et aucun «UFC» n’y est rattaché. Toutefois, si cela vous intéresse de vous forcer à réviser de cette façon, l’Impharmation est toujours à la recherche de nouveaux rédacteurs motivés! Si vous avez remarqué une erreur, veuillez nous aviser et je publierai une mise à jour sur le Facebook du journal.
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